La riabilitazione dei pazienti con trauma cranico
Per definizione, si considera trauma cranico qualsiasi danno che coinvolga il cranio e/o l’encefalo causato da un evento fisico di tipo meccanico. Includendo tutti i tipi di gravità (lieve/medio/grave), ogni anno in Italia si verificano circa seicentomila casi di traumi cranici; circa sessantamila di questi riguardano pazienti che necessitano di cure in terapia intensiva. Si calcolano circa diecimila morti ogni anno per trauma cranico grave e circa quarantamila casi di invalidi gravi.
Il trauma cranico è la prima causa di morte e di disabilità permanente negli individui sotto i 45 anni di età. Inoltre rappresenta la causa più frequente di decesso (circa il 50 %), considerando tutti i gli eventi traumatici [i].
Le principali cause di trauma cranico includono incidenti stradali per eccesso di velocità e incidenti sul posto di lavoro.
Per classificare la gravità dei traumi cranici viene utilizzata universalmente il Glasgow Coma Score o semplicemente GCS. Ad ogni paziente vittima di un trauma cranico viene assegnato un punteggio in base alla risposta oculare, verbale e motoria; la somma delle valutazioni esprime il punteggio GCS, che può variare da un massimo di 15 punti (“coscienza integra”) a un minimo di 3 punti (“coma profondo”).
Nella letteratura scientifica sono molteplici gli studi che dimostrano l’ efficacia in termini di risultati a medio-lungo termine di una neuroriabilitazione precoce, cioè effettuata in ambito di terapia intensiva ([ii], [iii]). Alla luce di questi dati è nostra premura iniziare un percorso neuroriabilitativo precocemente, cioè già all’ interno del Reparto di Terapia Intensiva per Gravi Lesioni Acquisite di questa Struttura.
I risultati raccolti nell’ arco di 24 mesi sono molto incoraggianti, allineandosi, gli stessi, con dati disponibili nella letteratura nazionale ed internazionale.
ANALISI STATISTICA*
Nei 24 mesi successivi al primo gennaio 2020 abbiamo ricoverato ventuno Pazienti con prima diagnosi di trauma cranico, per i quali è stato possibile sottoscrivere regolare consenso informato. Diciassette Pazienti sono stati vittime di politrauma della strada, mentre i restanti quattro di accidenti di altra natura. La maggior parte dei pazienti (19/21) è di sesso maschile, l’ età media è di circa 42 anni (42,6). La totalità dei pazienti è residente in Puglia, per eccezione di un Paziente residente fuori regione.
L’ incidenza dell’ evento “trauma cranico” ha risentito fortemente nell’ arco del periodo considerato delle restrizioni dovute all’ epidemia da SARS COVID 19, essendo ovviamente minore nei mesi in cui la circolazione su mezzi stradali era fortemente limitata.
Circa il 40% (38,2%) dei Pazienti trasferiti presso la Nostra Terapia Intensiva GCA presentava gli esiti di un trauma cranico grave, se si considera che in questi Pazienti il GCS calcolato al momento del ricovero era inferiore a 8 punti. La latenza media dall’ evento acuto, parametro indipendente e non riducibile, si assesta a poco meno di 35 giorni (34,4).
Il primo dato che emerge consiste nel fatto che, al momento della refertazione della presente analisi, tra i 21 Pazienti coinvolti, si è registrato un solo decesso. Occorre tuttavia sottolineare che tale decesso è avvenuto presso altra Struttura, sei mesi dopo la dimissione dalla nostra Terapia Intensiva e per cause non direttamente riferibili al trauma cranico.
Il tempo di degenza medio nella nostra T.I.G.C.A. è di circa 84 giorni, dato che è, già di per se, significativo in riferimento alla complessità dei Pazienti trattati (bisogna considerare che nella quasi totalità dei Pazienti non è solo la gravità del trauma cranico a determinare la complessità del caso clinico, ma anche la compresenza di ulteriori lesioni traumatiche, tipiche dei politraumi della strada, e la presenza di comorbidità pre-esistenti).
I dati più interessanti a nostro avviso sono quelli che riguardano gli aspetti neuroriabilitativi. Se da un lato si registrano due pazienti (9,5% sul totale dei Pazienti) che, nonostante le cure intensive che offriamo, non hanno mostrato alcun tipo di miglioramento in termini di GCS al termine della degenza in TIGCA, il 42,8 % dei pazienti ricoverati recupera almeno 3 punti nella scala GCS. In taluni casi (5 Pazienti) si raggiunge un recupero pari o superiore a cinque punti. Nel complesso, il guadagno medio in termini di punti nella scala GCS si assesta a tre punti (2,9).
Un altro dato che ci fa molto piacere sottolineare è che a distanza di 6 mesi dalla dimissione dal Reparto di terapia intensiva il 57,1 % dei Pazienti rientra nelle fasce di “moderata disabilità” o “buon recupero” nella scala GOS (Glasgow Outcome Score). Ciò significa che una buona parte dei Nostri Pazienti riesce ad ottenere a distanza di sei mesi dalla dimissione dal Reparto di T.I.G.C.A. almeno una minima indipendenza nelle attività quotidiane. In 5 casi su 21 si è riusciti ad ottenere una completa restitutio ad integrum, con la reintegrazione dei Pazienti nel loro ambito lavorativo. La stratificazione dei Pazienti in base al GOS, ottenuto tramite metodi di follow interviewing telefonico, sottolinea l’ importanza della neuro riabilitazione precoce in ambiente di terapia intensiva.
*La compilazione della seguente analisi statistica utilizza dati anagrafici/clinici di pazienti, in presenza di regolare consenso sottoscritto dai diretti interessati o dagli aventi diritto, in forma completamente anonima e aggregata. Non sono stati inclusi dati di pazienti, in assenza di un consenso direttamente correlabile agli stessi.
CONCLUSIONI
I dati esposti mostrano il ruolo decisivo di una terapia riabilitativa precoce in ambiente di terapia intensiva nel modificare positivamente il decorso naturale di una patologia complessa come quella traumatica. La nostra Struttura permette di intraprendere un percorso neuroriabilitativo precoce, raggiungendo risultati ottimali, soprattutto considerando la gravità dei quadri clinici iniziali.
[i] Dati Istat di novembre 2018
[ii] Rehabilitation Practices in Patients with moderate and severe traumatic brain injury, Kreitzer et. Al. J Head Trauma Rehabil. Sep/Oct 2019;34(5):E66-E72
[iii] Early rehabilitation: benefits in patients with severe acquired brain injury, R. Formisano et al. Neurol Sci 2017 Jan;38(1):181-184. doi: 10.1007/s10072-016-2724-5. Epub 2016 Oct 1